疫情上报

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最近15天，是否去过武汉

如去过武汉，请明确具体日期和停留时间

如去过武汉，哪一天回到上海？

若未去过武汉，是否接触过武汉回来的人员？

如接触过武汉回来人员，和谁接触过？

是否接触过除武汉以外其它湖北区域的人员？

如接触过武汉以外的其它湖北区域的人，是哪个城市？

*目前健康状况

其它问题和建议